淮北市中医医院心内科 谢先余

动脉粥样斑块的形成是一个缓慢、复杂且动态的病变过程，历经脂质条纹期、纤维斑块期、粥样斑块期、复合病变期这四个阶段。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）是目前公认的导致动脉粥样斑块的首要因素，其贯穿于心脑血管疾病发生发展的全过程。一旦动脉粥样斑块形成，往往会持续进展，最终可能引发心脑血管事件。因此，如何逆转动脉粥样斑块，切实打好心脑血管保卫战，成为心脑血管疾病防治工作的关键所在。

一、减少不良刺激，保护血管功能

诸多高危因素，如抽烟、酗酒、熬夜、劳累、肥胖、高钠盐饮食、高血糖、高血脂等不健康的生活习惯，均可能诱发血管内皮损伤。这会致使血液中的脂质微粒，尤其是 LDL - C，通过受损部位渗透至血管内膜下，进而聚集、沉积，形成黄色条纹斑块。在此阶段，斑块主要由脂质成分构成。所以，进行生活方式的干预，保护血管功能，是预防斑块形成的首要防线。

每天坚持至少 30 分钟的有氧运动，能够有效促进 LDL - C 的分解，降低脂质沉积风险，同时增强血管弹性。烟草中含有多种有害成分，堪称血管损伤的 “加速器”，戒烟能够显著恢复血管功能。高盐饮食会增加血管压力，加速血管硬化，建议每日食用盐摄入量应小于 6g，这其中还包括酱油、醋、味精等食物中所含的无形盐。高糖饮食可引发胰岛素抵抗，导致血糖波动，进而干扰脂质代谢，损伤血管内皮细胞。因此，控糖、限盐对于减轻血管内皮负担意义重大。饱和脂肪或反式脂肪酸（如奶酪、动物内脏、巧克力等）会促进 LDL - C 的合成，应控制这类脂质的过多摄入，以减少其在血管内膜的浸润；可适量增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、玉米油、豆油等。此外，补充鱼类、豆类、瘦肉等优质蛋白，有助于血管壁的修复。多食用新鲜的水果、蔬菜、谷类食物，补充维生素和微量元素，对维护血管内皮健康大有益处。总之，保持健康的饮食，才能拥有健康的血管。

二、强化血脂达标，减轻斑块负荷

脂质条纹中氧化的LDL-C被巨噬细胞吞噬转化为泡沫细胞，与炎症因子，脂质碎片，黏附因子，平滑肌细胞等相互堆积形成脂质核心，被血管内膜所增生纤维组织（纤维帽）所固定、包裹，形成了纤维斑块。此阶段斑块脂质核心小，纤维帽大，结构松散，俗称“软斑块”。脂质条纹期和纤维斑块期是斑块逆转的黄金窗口。强化血脂达标对斑块逆转至关重要。LDL-C降至<1.8mmoI/L，部分患者要求更低<1.4mmoI/L。以减轻脂质在血管壁负荷，促进斑块内脂质的清除，有利于斑块逆转、缩小，甚至完全消退。

他汀类药是降低LDL-C的基石，通过抑制肝脏内胆固醇合成，降低细胞内胆固醇水平，减少LDL-C的生成。他汀类药物药效不理想，联合胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）或PCSK-9抑制剂（阿利西尤单抗）进一步降低LDL-C，实现斑块尽早、尽快的逆转。同时，控制血压（<130/80mmHg）达标、控制血糖（空腹血糖<7.0mmoI/L，糖化血红蛋白<7.0%）达标、控制体重（18.5≤体重指数<24）达标非常有助于斑块稳定、逆转。

三、遏制斑块炎症，延缓斑块进展

斑块炎症反应促进泡沫细胞坏死，释放出更多脂质、与坏死细胞残骸、胆固醇结晶等一起形成了粥样“脂质池”，即动脉粥样硬化。同时，炎症反应加速了纤维帽的分解，导致粥样斑块不稳定。遏制炎症反应，可减轻血管壁的损伤，防止血栓的形成。为斑块的逆转创造有利的条件。常见抗血小板聚集的药物：

1.阿司匹林：通过不可逆抑制环氧化酶和血栓烷 A2 的合成，发挥抗血小板聚集作用。该药吸收迅速，服药 1 小时即可达到有效血药浓度。首次负荷剂量为 300 毫克，需嚼服，维持剂量为 75 毫克，口服，每天 1 次，需长期服用。

2.氯吡格雷：通过间接不可逆抑制血小板 P2Y12 受体，从而抑制血小板聚集。该药起效较快，顿服 300～600 毫克后，约 2 小时即可达到有效血药浓度。维持剂量为 75 毫克，口服，每天 1 次，对于阿司匹林不耐受的患者，可用氯吡格雷替代。

3.替格瑞洛：这是一种新型强效的直接可逆性血小板 P2Y12 受体拮抗剂，起效最为迅速，顿服 180 毫克后，约 30 分钟即可达到有效血药浓度。维持剂量为 90 毫克，口服，每天 2 次。

四、优化治疗方案，稳定易损斑块

最外层纤维帽覆盖粥样斑块，随着脂质不断地蓄积，粥样斑块变得越来越大，纤维帽变得越来越薄，管腔变得越小越窄，粥样斑块变得越来越脆，血流不停地冲击，容易导致斑块脱落、出血、血栓、纤维帽破裂，心脑血管意外发生风险激增。此阶段以稳定斑块结构为主，目的减少脂质核心大小，增加纤维帽的厚度，使易损、易碎斑块转化为稳定斑块，降低斑块破裂风险。血栓风险大的患者可行双抗治疗（阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛）。辅助药物如血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂应用能保护血管内皮，提高粥样斑块稳定性。药物疗效不理想，或斑块体积大，或斑块位置特殊，可行动脉支架术或血管搭桥术，改善血管重运，防止并发症。颈部血管超声是判断斑块逆转最直接、最有效检测手段，评估斑块大小、位置、性质及血管狭窄的程度，为斑块优化治疗提供可行性依据。

斑块逆转需要一个长期的过程。除了严格生活方式干预，有氧运动，规范服药（他汀类、抗血小板聚集），还需定期监测LDL-C的水平及颈部血管超声，及时优化治疗方案，可显著改善斑块的状态，大大地降低心脑血管事件发生。