合肥市第一人民医院（本部）肾内科　李奎

血液透析是终末期肾病患者最常用的一种治疗方法，它通过血液和物质的交换，维持酸碱平衡，排出体内代谢的毒素和多余的水分，经过净化后再回输给病人，能够有效地缓解病人的症状，改善病人的生活质量，延长病人的生命。动静脉内瘘是终末期肾病患者进行血液透析的 “生命线”。它通过手术将手前臂的动脉和浅层静脉直接连接，使静脉在动脉血流冲击下逐渐扩张、增厚，形成易于穿刺且血流量大的血管通路，为透析时高效过滤血液提供保障。因此，保护好动静脉内瘘，对于血液透析患者来说，不仅是治疗的需要，更是生命的保障。

一、内瘘建立前：科学评估与精准设计

在决定建立动静脉内瘘之前，患者需要接受系统的血管评估。医生会通过视诊、触诊结合超声检查，观察双上肢的血管条件。一般而言，动脉内径大于 2 毫米，且静脉通畅、无硬化，是较为理想的手术条件；若不满足这些条件，医生需综合评估并制定个性化方案。此外，患者提前戒烟可改善血管内皮功能，控制血压能减少术后血管痉挛，进行握力训练则有助于促进术后静脉扩张。

手术时机的选择至关重要。根据《中国血液透析用血管通路专家共识》，建议在预估需要透析前3—6个月进行造瘘手术。这个 “黄金窗口期” 既避免了过早手术导致血管资源浪费，又给足了内瘘成熟的时间。医生通常优先选择非优势侧前臂的桡动脉—头静脉吻合，这种经典术式不仅操作相对简单，还能保留上臂血管作为后续备用通路，以确保透析患者血管通路长期使用率。

二、内瘘术后早期：精心养护促成熟

手术结束并不意味着成功，接下来4—6周的成熟期才是真正的考验。患者会明显感受到手术部位出现持续性震颤，这是动脉血冲击静脉产生的正常现象，需要每日三次用对侧手指轻触检查。术后 24 小时内抬高患肢高于心脏水平，既能减轻水肿，又能促进静脉回流。医生会开具抗血小板药物（如氯吡格雷）预防血栓形成，但患者需警惕牙龈出血、皮下瘀斑等副作用并及时反馈。

功能锻炼是这个阶段的重点。从术后第3天开始，患者要在医护人员指导下进行系统性训练：先做手指屈伸运动促进末梢循环，术后1周增加握力球锻炼（每次5分钟，每天6—8次），2周后逐步过渡到使用止血带辅助的加压训练。这种渐进式锻炼能促使静脉管腔从术前的2—3毫米扩张到4-6毫米，血管壁厚度增加2—3倍，最终达到能够耐受16G穿刺针反复穿刺的强度。

三、内瘘日常使用：细节决定使用寿命

当内瘘顺利通过 “试用期” 正式投入使用后，科学维护便成为延长其使用寿命的核心。每次透析结束后，正确的压迫止血需要兼顾力度与时间：用 3 根手指按压穿刺点20—30分钟，压力以既能止血又能触及震颤为宜。过度压迫可能导致血栓形成，而压迫不足则会形成皮下血肿。

日常生活中的自我保护也不容忽视。患者应避免佩戴手表、手链等饰品压迫瘘侧肢体，睡眠时切忌将手臂垫在头下；对于喜欢运动的患者，可以进行散步、太极拳等低强度活动，但举哑铃、打羽毛球等可能造成血管撞击的运动应绝对禁止。

四、并发症防治：预警信号与应对策略

即使精心维护，内瘘仍可能遭遇各种挑战。最棘手的狭窄问题通常始于吻合口，患者会发现透析时血流量逐渐下降（泵控血流速＜200ml/min），穿刺后止血时间延长。此时若超声检查发现狭窄超过 50%，就需要考虑球囊扩张治疗。血栓形成往往突然发生，表现为震颤消失、血管变硬，6 小时内进行尿激酶溶栓联合手法取栓的成功率可达 70%。

感染是另一个隐形杀手。穿刺点持续红肿、渗液，伴 38℃以上发热，往往提示细菌入侵。此时需要立即进行血培养，并改用对侧肢体临时导管透析。值得警惕的是，反复发生的局部感染可能发展为假性动脉瘤——血管壁局部膨出形成搏动性包块，一旦直径超过正常血管2倍或表面皮肤菲薄，就需要手术修复。对于这类复杂情况，血管通路门诊的多学科会诊往往能制定出最优解决方案。

五、长期管理：医护患协作的终身课题

一条理想的内瘘使用寿命可达5—10年，但这需要医护患的持续投入。患者要养成每日 “一看二摸三听” 的自查习惯：观察皮肤有无红肿、触摸震颤是否有力、听诊杂音是否规律。对于医护人员而言，穿刺技术的规范性直接影响内瘘寿命。采用绳梯穿刺法（每次更换穿刺点）相比区域穿刺法，能将动脉瘤发生率从35%降至8%。使用17G 细针、控制穿刺角度在20—30度、保证足够长的穿刺间距（＞5cm），这些细节都能减少血管损伤。

六、总结

动静脉内瘘作为医学工程学应用于临床的重要成果，承载着透析患者延续生命的希望。其科学管理贯穿于日常触诊检查、保暖防护细节以及医患间专业的病情沟通之中。这条维系透析患者生命的 “通路”，不仅依赖精湛的医疗技术，更需要医护患之间充满人文关怀的协作与守护。