郑言

濉溪县作为首批确定的国家基层卫生健康综合试验区之一，常住人口91.2万，其中农村人口超63万，庞大的农村居民就医需求与相对滞后的医疗服务供给，对县域医疗服务体系带来挑战。为有效破解基层卫生健康服务难题，濉溪县以县域医共体建设为依托，围绕投入保障、管理体制、运行机制、服务模式等重点领域，持续深化改革创新，探索农村医疗健康服务“四管四化”模式，全面激活县镇村三级服务网络，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的整合型医疗卫生服务体系。2024年县域基层诊疗人次占比达81.11%，医保基金县内使用率同比提升2.78%，相关经验做法被国家卫健委向全国推广。

一、主要做法

（一）健康管理网格化，破解“资源不沉底”的问题。针对皖北农村地区人口多、病患基数大的特点，积极整合行政、医卫、大数据等资源，推动优质医疗资源延伸到底。服务到单元。按照村级直管、分级负责、医卫协同的原则，划分232个“健康管理单元”，由公共卫生机构、医共体牵头医院、镇卫生院，村卫生室、村公共卫生委员会五方人员组成管理团队，明确由镇卫生院派人任单元长，县、镇医生担任健康指导员，村卫生室组建家庭医生签约团队，公共卫生机构负责项目质效控制评价。数据到村民。以全民健康平台和健康档案为核心，联通医院诊疗系统、实验室、村卫生室、公共卫生服务平台、家庭医生签约等系统数据，建立“红黄绿”三色健康档案，动态生成村民健康指数、健康画像和慢病地图，县域内电子病历、影像检验、门诊处方互认共享。目前村民电子健康档案建档率95%以上，基本实现分色、分级、分类健康管理。责任到基层。以体制机制改革为抓手，县级构建主要领导统筹抓、分管领导直接抓的推进机制，将试验区建设列为重点督查内容，月调度、季点评、年考核。镇级设置6个基层医疗服务中心，重点做好“50+N”种常见病住院、急诊转诊、下转患者康复、高危孕妇初筛、二级以下常规手术等服务。村级由村书记兼任村公共卫生委主任，落实家庭医生签约、慢病综合防控、“一老一小”健康管理等责任，当好村民健康“守门人”。

（二）经费管理包干化，破解“经费不够花”的问题。针对农村医疗经费紧张的实际情况，拓展经费包干制适用范围，推动医保基金使用、民众健康需求和医疗机构盈利保持稳定平衡。医保基金和公共卫生经费包干。按照“总额预算、季度预拨、结余留用、超支不补”的原则，将医保基金和公共卫生经费纳入统一“资金池”，改革医保结余同薪酬分配联动的分级考核机制，倒逼医疗机构主动管控资源消耗，医保经费连续6年结余。在岗职工平均年薪从2016年的7.2万元提高至2024年的12.4万元，改革后年均增长11.6%。常见慢性病医保包干。聚焦慢性病医保负担重实际，划出专用医保资金交由镇卫生院包干使用，规范慢病诊疗方案和费用审核结算，并按照4:4:2比例兑现结余分配，激发“合理用药、控费增效”的内生动力。2024年慢病人群门诊就诊29万人次、住院28480人次，慢病患者住院增长率低于参保患者住院增长率，慢性病住院率控制在合理水平。财政经费包干。实行“定向+专项”财政兜底机制，巩固镇卫生院经费“一类保障、二类管理”运行模式，发挥中央预算内投资和专项债作用，累计投入13.73亿元专项债和2.99亿元PPP项目资金，推动镇村重点专科建设、基础设备购置、标准化提升。医保基金实现从医院“收入”向“成本”转变，县镇村医疗体系从“竞争型”向“协同型”转变。

（三）人员管理规范化，破解“人员不够用”的问题。针对基层“待遇差、人流失”的问题，创新人才“引育留用”机制。实施“县聘镇用、镇聘村用”计划。在编制“总量控制、灵活周转”基础上，医共体牵头医院根据镇卫生院需求公开招聘，纳入“周转池”动态流动。将符合一定条件的村医纳入事业编制管理，对执业20年、30年的镇医直接聘中、高级职称，不受岗位结构比例限制，“县聘镇用”人员绩效工资不低于县级医院平均水平。实施紧缺人才引进计划。实施“大学生村医”行动，鼓励具有全日制大专以上医学毕业生到村就业，免试申请乡村医生执业注册，对急需紧缺专业人才，实行降低开考比例或面试录用。截至2024年，累计引进专业技术职称177人，农村订单培养本专科生80人，定向委托培养村医34人。实施能力稳步提升计划。以镇卫生院年事业发展基金5%—10%为基础设置培训统筹资金，县级临床主治医师与镇、村医师开展“1+1+1”师带徒管理，累计下沉中高级医师36人，开展“传帮带”手术1859次。百善镇卫生院医生说，“县医院神经内科、产科、消化内科等主任经常下到镇里来，像腹腔镜手术这样的复杂技术，现在都能开展了。”实施薪酬绩效激励计划。建立新型薪酬绩效分配机制，每年从医保结余资金份额中拿出不少于10%，用于激励“健康管理单元”团队。镇村医疗机构根据分级诊疗收治患者、开展外科手术、县外住院减少量分别给予每例100—300元激励绩效。村卫生室按每千农业户籍人口5000元/年享受补助，基层人员薪酬待遇、发展空间显著改善。

（四）诊疗管理差异化，破解“外出看病多”的问题。针对市县医院“人满为患”、镇村诊所“冷清惨淡”困境，打通双向转诊渠道，筑牢医防融合屏障。未病早预防。在百善镇道口村试点探索“健康银行”模式，创新“积分制”激励办法，村民主动参加健康宣讲、常规体检等活动获取储蓄积分，可兑换血压仪、体检套餐等产品，引导加强疾病早期预防和干预，激发村民“个人是健康管理第一责任人”的理念。小病不出村。以做实家庭医生签约服务为基础，建立巡诊机制，创新高血压、Ⅱ型糖尿病一体化管理试点，通过实施分级评估管理、定制一体化服务包、完善“两病”双向转诊机制等举措，为慢病患者提供“管家式”“保姆式”服务。2024年家庭医生签约服务65.5万人，重点人群签约覆盖率96.5%，高血压、Ⅱ型糖尿病患者控制率分别达93.8%、87%，镇卫生院诊疗人次较2021年增加15.8%，手术量同比增加32.4%，实现“小病不出村，常见病不出镇”。大病到医院。创新“上车即入院”模式，整合建立120急救中心和县级医院分中心、镇急救站联动的“三级急救体系”，镇村医生前置提供基础生命支持（BLS）救援和创伤规范化救治（CTCT），县级包保医生同时启动调档建卡、办理住院等服务，实现“早期识别、及时处置、规范转运”。年免费转诊患者1.7万人次，实现15分钟急诊全覆盖。康复回基层。发挥中医药整体调节、综合干预优势，在镇村设置康复理疗室，针对骨关节病、中风后遗症与神经损伤等康复类病种，创新住院按床日报费试点，将针灸、推拿、中药熏蒸等10项中医项目纳入医保报补。建成国家级、省级基层名中医工作室5个，2024年基层中医形式诊疗占比35.52%。

二、经验启示

（一）坚持以健康为中心，坚定不移推行改革。基层卫生健康综合试验区的目标不是“和大医院抢病人”，而是推动形成全社会支持基层卫生发展的合力，从而实现由“以疾病为中心”向“以人民健康为中心”转变。推进基层卫生健康综合试验区改革，必须把保障人民健康放在优先发展的战略位置，健全完善基层卫生健康网格体系，推深做实基层诊疗差异化管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高基层防病治病和健康管理能力，不断满足人民群众日益增长的健康需求。

（二）坚持以政府为主导，统筹协调凝聚力量。基层卫生健康试验区改革涉及人才、财政、资源等多领域、多方面，并非卫生健康部门一家所能推动，强而有力的领导机制是推进改革的关键。推进基层卫生健康试验区改革，要坚持和加强党对医疗卫生服务体系改革发展的全面领导，强化对医疗卫生服务体系改革发展的领导责任，统筹推进价格、支付、编制、人事、薪酬、综合监管等机制改革，建强基层卫生健康服务队伍，协同推进“三医联动”，促进卫生健康事业高质量发展。

（三）坚持以人才为支撑，增强医疗服务效能。基层医疗卫生事业的发展，离不开一支医技较高、结构合理、配比恰当、作风顽强的医生队伍。推进基层卫生健康试验区改革，要通盘考虑基层医疗卫生机构现状和需求，深入探索乡镇卫生院编制“周转池”制度，引进、培养各类适宜、适用医疗人才，为县镇两级医师提供院外会诊、带教指导、培训进修等机会，全面落实基层卫生健康人才的各项优惠、补助政策，鼓励和引导广大医务人员扎根基层，打造一支“编配比例总体平衡、专业素质稳步提高、年龄结构更趋合理、学科梯队基本健全、管理队伍整体优化”的卫生健康人才队伍。

（四）坚持以效益为驱动，全力激发内生动力。基层医疗健康综合试验区改革目标能否实现，基层医疗机构能否良性运转，医生能否光明正大地合理提高收入，关键在于重塑利益链条，构建多方共赢的利益联结机制。推进基层卫生健康试验区改革，要建立更加完善的利益共享和绩效评价机制，优化包干结余资金分配方式，落实分配重心向基层倾斜，以市场化的激励约束手段保障医疗卫生事业在坚持公益属性的同时回归“价值医疗”，推动县、镇、村三级医疗机构及专业公共卫生机构形成“利益共同体”，实现医疗机构、医生、病患“三方共赢”。