■ 记者 王陈陈 通讯员 舒鹏
本报讯 为进一步提升医保基金使用效率，切实推动医保惠民政策落地生根，市医保局率先在全省范围内启用医疗保障智能监管模块以来，确保住院待遇审核管理全覆盖，为参保群众筑牢“医有所保”的坚实防线。
完善规则，夯实智能监管基准线。全量上线省级平台智能审核规则326项，同时结合日常审核管理、飞行检查、医药机构反馈等线索，新增本地化规则27条，发挥信息化平台作用，持续丰富智能审核“规则库”，实现审核标准与政策调整、临床实践“双同步”。
科技赋能，融合大数据分析、人工智能算法，实现全市定点医疗机构住院费用智能审核全覆盖。通过数据采集传输、比对、违规筛查等环节，应用规则实现诊疗行为、费用构成、药品等维度的立体化分析，准确识别疑点，构建起“数据跑路、智能研判”的新型监管体系。2024年累计筛查住院结算信息34.56万条。
2024年智能审核系统累计查出疑似违规信息8.25万条，通过初审、申诉、复审、合议、终审五级全链条审核机制，确认违规数据2.82万条，涉及违规金额283.04万元。有效遏制了医保基金的不合理支出，守护了群众的 “看病钱”“救命钱”。
