■ 通讯员 李璐瑶
回望2025年的砥砺前行，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实市委、市政府部署要求，以精细化管理为主线，以改革创新为动力，在推进信息化建设、优化基金监管、提升经办服务等重点领域持续发力，为实现“十五五”良好开局打好坚实基础。
乘势而上，以信息化建设为引擎强驱动促发展
推进国家智能监管改革试点建设。增加事前提醒、事中审核、事后监管本地化规则92条、模型10类54个，事前提醒接入率、使用率均达100%，位居全省首位，初步构建“规则引擎+行为模型+实时监控”相融合的全领域、全流程、全链条常态化智能监管体系，累计挽回基金损失199.21万元。圆满完成市级数据专区省级应用试点建设。建成涵盖基础库、主题库、专题库的数据库矩阵，累计归集数据28.76亿条，全省率先完成跨部门数据入库，日均接口调用量超5万次，系统响应时间达到秒级，37项功能模块实现医保全业务动态监测。经省级部门确定试点工作达成率100%，提供可复制建设经验5条，创新举措4项，位居全省前列，顺利通过终期评估。全力推进追溯码采集核查。全面完成药品追溯码全量采集上传，全市定点医药机构接入率、应用率位居全省首位，上传追溯码2813.08万笔。针对性开展数据标准化专项整治，约谈33家，整改问题数据183.97万条，从根源上夯实数据基础。
多管齐下，以高压严查专项整治除积弊正风气
构建协同共治格局。联合六部门出台医保基金监管协同机制，初步构建信息互通、监管协同、线索联办、结果互认的共治格局，已移交卫健、市场处理167家；移交公安并查处骗保案件3起11人次，1人已获刑；向市纪委监委报送问题线索64件，已处理25人。开展重点领域专项行动。深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，同步聚焦过度诊疗，违规倒卖回流药、超量开药、生育津贴骗保，以及血液透析、意外伤害、死亡人员享受医保待遇等问题进行专项核查，约谈定点医药机构520家，暂停194家，解除128家。扩大智能监管覆盖范围。以康复理疗和血液透析等场景监管为切入口，应用生物特征识别、大数据分析等新技术，实现诊疗过程人证相符、实人就医和诊疗记录防篡改全流程监管。目前，智能监管场景覆盖全市1314家定点医药机构（661家医院、653家药店），拦截疑似违规行为13.39万次、11.47万人次，提醒预警医师3953人。
先行先试，创新结算方式释放医保基金效能
全国率先实现医保基金与医疗机构即时结算。全省首单、全国率先实现医保基金与医疗机构即时结算，基金拨付时限由60天压缩至1天。全市70家定点医疗机构接入即时结算系统，拨付20.98万笔、4.62亿元，大幅缩短医疗机构回款周期，有效减轻运营压力，获得市委主要领导的批示和省局领导的充分肯定。全省首家实现基本医保与“安徽惠民保”同步结算。“医保+安徽惠民保”同步结算快赔服务已完成438笔，累计赔付171.46万元，切实缓解了参保群众“垫资”和来回奔波之苦。全省率先实现“直接结算”。开发建设医药货款直接结算系统，全市6家医院和18家医药企业纳入试点范围，已顺利拨付7个账期国家集采药品货款2119.95万元，医药企业回款周期由180天减少至30天，极大提升产业链资金周转效率。全面实行预付金制度。建立“清算转预付”机制，综合考量基金承受能力、医疗机构年度综合评价与信用评级等多种因素，累计向5家自主申报医疗机构拨付预付金3335万元，为医疗机构平稳运营提供有力支撑。
提质增效，优化服务供给绘就医保幸福圈
强化政风行风建设。聚焦企业和群众急难愁盼问题，开展政策宣讲55次，收集意见建议140条，办结回复率100%。持续打造“民呼我应、接诉即办”信访品牌，办结各类信访渠道群众反映问题492件，平均办理时长0.54个工作日，按时办结率100%，满意率100%，荣获2025年度市直机关“十佳党建品牌”称号。医保经办服务更加便捷。职工医保个人账户家庭共济实现全流程线上办理，绑定家庭成员超41万人次。将新生儿“出生一件事”等四项高频事项纳入联办套餐，推行“免申即享”服务模式，13类慢性病实现“免申即享”“即申即享”，2763名群众享受生育津贴“免申即享”。“15分钟医保服务圈”建设持续推进。在全市82家服务网点的基础上，创新开展“医保+金融”合作服务模式，初步选定淮北市农村商业银行6家网点经办医保高频服务事项，持续拓宽“15分钟医保服务圈”覆盖范围。创新建成“药品比价”小程序。整合全市定点零售药店药品销售数据，实现市域内同通用名、同剂型、同规格的药品智能比价，已累计比对690家定点零售药店13553种药品价格，并实现“一键可查、智能比价、一键导航”。
过去一年，市医保局用实干笃行回应群众期盼，用改革创新破解发展难题，交出了一份有温度、有力度的民生答卷。新的一年，市医保局将继续怀揣为民初心，在完善保障体系、深化改革创新、优化经办服务的道路上持续发力，为守护全市人民的健康幸福保驾护航。
