■ 首席记者 肖干
通讯员 纪永起 丁杰
群众健康无小事,医疗保障保民生。近年来，濉溪县积极探索创新医保支付方式改革，推深做实紧密型县域医共体按人头总额预付、全面实行多元复合式医保支付，推动医保支付制度可持续发展，医共体包干医保基金连年结余，基金运行安全平稳。
锚定基础，紧盯有效支付方式“不松手”。濉溪县坚持效果导向，进一步优化门诊报销政策。在实施城乡居民医保市级统筹后，争取保留大额普通门诊费用报销政策。对冠心病、高血压等16类病种在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊就诊费用，设100元起付线，报销比例80%，全年累计封顶线3000元，单次报销封顶700元。将村卫生室开展23种中医适宜技术纳入城乡居民门诊统筹报销范围，取消了城乡门诊统筹报销次数限制，提升县域中医药服务能力。实施按床日付费，对符合收治标准参保患者，医保基金按照床日定额标准和不同级别医疗机构普通住院报销比例予以结算，按月支付。推进精神病患者住院按床日付费工作，对定点精神病专科医院和综合医院精神病科收治的参保患者，按统一付费办法纳入精神病住院按床日付费结算。开展日间病床付费试点，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院8个中医病种、10个西医病种按病种付费工作，医保基金按照医保定额支付标准和80%报销比例进行结算，其基金支出纳入DRG付费总额预算，根据医保基金应得实际费用，折算成点数，年终统一清算，切实增加基层医务人员收入。
立足关键，实施DRG付费改革“不折腾”。实行医保基金“双预算”管理，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在医共体总额预算管理基础上，合理编制DRG付费总额预算，以县域城乡居民符合DRG付费结算的住院医保基金支出为基数，统筹2023年收入和预算情况、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定应纳入DRG付费住院医保基金增长率，敲定相应的DRG付费总额预算。积极参与学习市医保局召开的DRG付费实施及运行分析研讨会，在安徽省DRG改革系数调整调研会上进行专题发言。配合市医保局，持续完善DRG付费办法。坚持实施基础病组制度，对20个病组实行同城同病同价，引导常见疾病、小病在基层和低级别医疗机构就诊，推动落实医改任务推进分级诊疗，提高医保基金使用效率。
创新引领，慢病保障创新试点“不含糊”。优化试点方案，深化慢性病保障创新试点工作，针对高血压、糖尿病和常见慢性病人群，将41组常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，有效解决急慢分治的分级诊疗制度落实中基层医疗机构在防病工作待遇保障的落实问题。依托医共体牵头医院慢病管理中心，全面推进以牵头医院为指导、县级公共卫生机构为支撑、乡镇卫生院为主体、村卫生室为网底的四级慢病防治网络。强化慢病用药保障，加快医共体中心药房建设，实现医共体内医疗机构用药范围、网上采购、集中配送、药款支付、药学服务“五统一”。加强医共体内医疗机构用药衔接，实现慢性病人用药在村卫生室与县级医院同范围、同目录、同品种，保障群众在基层连续性医疗服务。基层医疗机构主动摸清辖区内慢病用药情况，及时将不在基层用药目录内的、长期服用的少量用药，向牵头医院申请配备或代购。2024年1至5月医共体中心药房向辖区配送药物3689.54万元，同比增长9.5%;为1054名患者提供代购服务1177次。
规范拨付，医共体总额预算“不走样”。强化基金总额预算，将城乡居民基本医保基金按医共体人头总额预付，按当年筹资总额扣除增量基金风险金和大病保险基金后进行预算，将不少于95%的部分作为县域医共体按人头总额预算基金，2023年医共体包干基金预算76514.51万元，全部交由医共体包干使用。规范基金结算拨付，县级医保经办机构负责医共体牵头医院、县域内和县域外非医共体成员单位医保基金结算和拨付。牵头医院负责医共体内各医疗机构医保基金结算拨付。除DRG付费按月预拨外，医共体内其他支付费用实行按季度拨付，县级经办机构按医共体预算标准每季度前10个工作日内将医保基金拨付至各医共体“共管”账户。牵头医院则按医共体内部预算标准与DRG付费一起按月预拨。健全激励约束机制，加大医保考核指标分值占比，采用分级考核办法进行逐级考核，县级考核医共体牵头医院扣减包干基金回归医保大基金，牵头医院对成员医院的考核以及镇卫生院对村卫生室考核扣减包干基金回归医共体“风险调节基金”。综合考核结果，按县镇村6：3：1比例兑现结余分配。
数据赋能，基金运行分析“不间断”。制定医疗保障基金运行分析制度，建立健全数据分析机制，发挥医疗保障业务统计数据在基金运行过程中的预警和决策作用，及时有效防控和化解基金运行风险，提升基金使用安全性，提高基金使用效率。要求医保经办机构认真落实医疗保障基金运行分析制度，按季、半年、年度向市、县医保部门报送基金运行分析报告，重点围绕筹资缴费、待遇保障、基金效率、基金结余、医疗协同等维度进行分析。加强县外就医管理，不定期开展与县外医保部门交流学习活动，探索县外就医协查机制，建立异地就医信息共享机制，实现医疗保障基金平稳运行。
