■ 记者　黄旭

通讯员　王丹

本报讯　近日，市人民医院胸心外科成功完成一例胸腔镜经剑突肋缘下全胸腺及前纵隔淋巴结切除+无名静脉部分切除成形术，系市人民医院首例完全腔镜下大血管裁剪成形术，手术风险系数极大。

患者女性，61岁，聋哑，因胸部不适在外院行CT检查为前纵隔占位（体积约9.5×8.0×6.5cm），后到市人民医院就诊，完善相关检查后被诊断为胸腺肿瘤，收治在胸心外科进一步治疗。患者胸腺肿瘤巨大且可能侵犯左无名静脉，且6周前感染新冠病毒肺炎，仍遗留刺激性咳嗽症状，增加了麻醉和手术风险。经治疗团队讨论评估后，最终决定采用微创手术方式，行胸腔镜经剑突肋缘下全胸腺和前纵隔淋巴结切除术，并认真做好术前准备及备选开胸手术方案。

手术过程中，发现患者左侧胸膜腔广泛粘连闭锁，增加了手术困难，肿瘤体积巨大，质硬，比较固定，已侵犯左无名静脉下壁和左侧大片胸膜。牵拉肿瘤容易撕裂无名静脉，一旦左无名静脉破裂出血，将危及患者生命。胸心外科主任程辉经反复解剖后再次评估，认为可在胸腔镜下采用切割缝合器切除受侵犯的无名静脉，从而避免因劈开胸骨手术造成的巨大创口。手术团队调整器械角度，使用切割缝合器成功裁剪左无名静脉，将受侵犯的无名静脉和肿瘤一起完整切除，同时切除了肿瘤侵犯的左侧大片胸膜和左侧膈神经，达到了肿瘤完整彻底切除的治疗目标，手术成功完成。术后病理证实患者为胸腺瘤AB型，分期MasaokaⅢb期（肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺或大血管，其中Ⅲa期不侵犯大血管，Ⅲb期侵犯大血管），术后患者恢复良好，现已出院。

胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，它起源于胸腺上皮，但不包括起源于生殖细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞及脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，少数发生在纵隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺实质内、肺门或颈部。

手术切除是目前公认的最有效的治疗手段，分为开胸和微创两种方式。开胸方式包括胸骨正中劈开入路及左或右单侧开胸入路；微创方式则包括经剑突下入路及经左或右胸腔入路。

一般情况下，胸腺肿瘤超过5cm即为巨大肿瘤，由于前纵隔空间狭小，大肿瘤严重限制了手术视野和解剖角度，微创手术难度大，采用“化整为零”的方法可以降低手术风险，但容易造成肿瘤播散种植，违反肿瘤学原则，故多数外科医生选择开胸手术，减小手术风险。但是传统胸骨正中切口，创伤大，患者术后较痛苦，康复慢，易增加胸骨愈合不良、肺炎、切口感染等并发症。

而剑突下入路术式将胸腔镜与剑突下小切口入路相结合，仅需要单腔气管插管，术中仅用三个“钥匙孔”即可完成胸腺瘤切除及纵隔脂肪扩大清扫。尤其是在双侧膈神经的显露与保护等方面较其他术式具有其独到的优势，且对于较大的肿瘤，在完成全胸腺、肿瘤和前纵隔淋巴结切除后，需要适当扩大剑突下切口才能取出。因剑突下无胸骨肋骨限制阻挡，腹壁组织弹性较大，方便取出标本，在达到最大程度根治疾病目的的同时，减少患者痛苦，缩短住院时间，并能兼顾美观的效果。