■ 记者　刘星　通讯员　肖亚东

科学谋划　积极奋进

医疗保障管理新体制全面建立

全市统一的医疗保障行政体制初次建立。2019年2月25日，淮北市医疗保障局正式挂牌成立，县（区）医疗保障局相继成立，全市统一的医疗保障行政体制正式形成，我市医疗保障改革与制度建设由以往长期形成的部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局迈入统筹规划、集权管理、统一实施、资源整合、信息一体化的新时代。医疗保障首次实现“管办”分离。2019年2月25日，成立市医疗生育保险管理服务中心；2019年6月15日，全省首家设立医疗生育保险基金安全管理中心，专职稽核监管医保基金使用，“服务+管理”两个中心职责明确、管办分离，打破了以往“既当裁判员又当运动员”的传统管理模式，为医保基金安全和人民健康保驾护航。

蹄疾步稳 勇毅笃行

医疗保障制度体系不断健全

统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。2019年6月9日，《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）》经市政府24次常务会研究通过，同年7月1日起正式实施，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险实现首次并轨运行。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇。城乡居民医疗保险和大病保险实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，两项保险基金首次实现市级统筹，“大数法则”效应得到进一步发挥。统一城镇职工基本医疗保险和生育保险。2019年12月1日，《淮北市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》正式实施，实现参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务“六统一”，基金共济能力和综合管理效能进一步提升。

顺势应时 求变思新

坚决守护人民群众生命健康

始终坚持人民至上、生命至上的保障理念。市医疗保障局第一时间将新型冠状病毒肺炎覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围，紧急拨付医疗保险基金656.6万元给各定点医疗机构，切实保障了患者不因费用问题影响就医，确保收治机构不因支付政策而影响救治。始终坚持医保为民的根本宗旨。迅速建立供应保障预警机制和短缺药品调节机制，保障医疗机构临床用药需求。核酸检测收费标准由400元降至50元，降幅87.5%；5个样本混合核酸检测费为30元，10个样本混合核酸检测费为20元。推行医保服务“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”等多种“不见面办”模式，实行慢性病“长处方”政策，延长城镇困难医疗救助申请和非定点医疗机构医疗费用报销时限，彰显了新时代医保人的初心和使命。始终坚持抗疫与支持复工复产统筹推进。自2020年2月至6月为符合减征条件的企业医保单位缴费费率按降费前的50%征收，为3528家企业减负2.3亿元。为1300家缴纳符合减征条件的企业办理2月医保缴费退款1133.7万元。延期医保参保登记、缴纳职工医保费至疫情解除后3个月内补办、补缴且不加收滞纳金。一系列惠企政策的出台，既坚定了经济发展信心，又稳妥推进企业复工复产。

躬身为民 践行宗旨

扎实推进医疗保障健康扶贫

小康路上健康相伴。全面落实“三保障一兜底一补充”综合医保政策，实施“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。两年来，全市35090名建档立卡贫困人口全部纳入基本医保制度范围，综合医保共报销31.15万人次，支出21650万元，报销比例达90.1%。困难群众医疗救助一个都不少。全省率先建立贫困人口动态调整机制，实行“先登记参保、后补助缴费”，实现“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受”。建立实施贫困人口分类资助参保政策，对特困人员和贫困人口参保缴费分别给予相应补贴。两年来，累计支出城乡医疗救助资金10968.4万元，救助困难群众31.55万人次，实现救助对象应救尽救。大病保险制度让惠于民。最低生活保障对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口等贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻困难群众大病患者医疗负担。

锐意创新 亮点纷呈

医保支付方式改革持续深化

全面实行按病种分组付费。制定《淮北市医疗保障局关于印发淮北市基本医疗保险按病种分组付费实施办法（试行）的通知》《关于印发淮北市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》，城镇职工112个病种、城乡居民345个病种组实行按病种付费。全国率先实施真正意义上的“同病种定额支付”。自2020年11月1日起，城乡居民基本医疗保险6个病种的10个病种组在市域范围内所有定点医疗机构从确诊、入院经检查治疗到患者出院，不分医疗机构级别，医保基金执行相同的定额支付标准。目前全市通过“同病种定额支付”医保支付方式结算580人次，医药总费用149.69万元，医保基金支出106.82万元，全口径实际报销比例达71.36%。全省率先将安宁疗护纳入基本医保。制定《淮北市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法（试行）》，进一步满足参保人员多样化、多层次的医疗需求，提高疾病终末期或老年患者在临终前的生存质量，极大减轻了参保人员就医负担。自2020年10月1日实施至今，结算9人次，总医疗费用33930.22元，医保基金支出32243.2元，报销比例达95%。全面启动DRG支付方式改革。提请市政府印发《淮北市按疾病诊断分组（DRG）付费试点工作实施方案》，成立以市政府常务副市长为组长的工作领导小组，于2020年12月全面启动DRG支付方式改革试点。经报省局批准，我市按疾病诊断分组（DRG）付费试点纳入省级试点。

精准把脉 民生为本

医疗保障待遇水平显著提升

基本医疗保险覆盖范围面稳步增长。截至2020年12月31日，全市基本医疗保险参保共计205.95万人，其中城镇职工基本医疗保险参保45.64万人，城乡居民基本医疗保险参保160.31万人，参保率稳定在95%以上；城乡居民基本医疗保险财政补贴标准提高至550元/人.年，增幅14.58%。国家组织药品和耗材集采政策稳妥落地。前两批国家集采药品平均降价幅度为67.53%，第三批国家集采55个中选药品全面实现集中采购，为全市参保患者减轻用药负担1.33亿元，一批“贵族药”开出“平民价”，参保群众用药负担明显减轻。国家组织冠脉支架集中采购顺利在淮落地，冠脉支架由均价1.3万元降至700元左右，降幅约93%。其中，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。医疗服务价格实现零突破。联合市卫健委出台《淮北市医疗服务价格目录（2019版）》，价格目录明确了4671个医疗服务项目价格，三二一级公立医疗机构10%的价格下浮梯度，现阶段我市医疗服务价格执行有据可依。“两病”门诊用药有效保障。联合财政、卫生健康、市场监管等部门印发实施《关于印发<淮北市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则>的通知》，患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按55％比例支付，城乡居民“两病”门诊用药成本进一步减轻。

抓铁有痕 踏石留印

全力当好群众“救命钱”守门人

坚持以高位推进、联合执法为主基调。坚持以保障医保基金安全为前提，以保障参保人员利益为重点，全省首家成立由市政府主要负责人任组长，17个单位、部门负责人任组员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组，有效破解以往医疗机构违法违规违约行为“多龙治水”现象，初步形成齐抓共管的新管理机制。坚持以夯实基础、健全制度为主脉络。出台医保基金使用监督管理、欺诈骗取医保基金案件移送、医保基金信用管理和举报线索处理等一系列政策，明确市、县（区）医保局医保工作职责，着力构建全市层次清晰、运转高效的医保分级监管工作机制。成立医保基金监管人才库和案件审理委员会，建立市、区两级“一书两单”模式，实现监管无缝对接。统一全市医疗服务协议，将实行医保医师制度，从源头遏制医疗费过快增长。坚持以高压监管、社会共治为主旋律。在开展日常巡查、不定期抽查、突击夜查等多形式日常监管的基础上，深入开展“打击欺诈骗保”专项治理，创造性开展“驻点督察”，对全市1100余家医药机构进行全覆盖监管。构建医保智能监管、远程视频影音实时监控、电子地图定位“三位一体”监管系统，实现医保监管由人工监管向智能监管，事后审查向全方位、全流程、全环节精细化智能监管转变。实行“飞行检查”，推进“双随机、一公开”监管执法，形成制度支撑、部门联动、社会监督、群众参与的基金监管长效机制。

两年来，市医疗保障局累计查处违规协议医药机构1457家次，暂停31家定点医药机构医保服务协议，解除32家定点医保机构医保服务协议，处理医保医师121人次，行政处罚16.55万元，累计追回医保基金1.08亿元。

智慧医保、破而后立，医保信息化建设取得阶段性成果。

全面开展医疗保障信息系统建设。全省首家建立阿里云架构医保信息平台，市级数据中心全面建成，市、县、乡村铺设专网561条，完成智能审核平台和OCR智能审核系统市级个性化服务项目建设开发，为“十四五”医保事业发展提供有力支撑。医保电子凭证推广应用位居全省前列。医保电子凭证推广应用工作自2020年6月启动至今，激活人数达到106.75万人，激活率52.44%，位列全省第六，超额完成国家局30%的目标任务。全市1247家定点医药机构支持线下扫码支付，覆盖率100%，累计结算80.73万笔，7741.66万元，实现了“一码通办、一次不跑”的预期目标。持续开展医保信息业务编码维护。实行“纵向全贯通、横向全覆盖”的医保信息业务编码体系，充分发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用。目前，维护“医保门诊慢特病病种”55个、“医保按病种结算病种”112个、定点医疗机构信息304家、定点零售药店558家，医保医师、护士和药师10177人。

为者常成 行者常至

不断提升群众幸福质感

经办服务更有温度和质感。实施“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，审批简化、减少证明7项，医保事项网上办事实现率100%、掌上办事实现率100%、跑零次实现率100%、承诺期限压缩比75%。开通微信、皖事通APP两种网上参保缴费通道，医保11项公共服务纳入皖事通“7×24小时”不打烊“随时办”服务地图，个人医保公共服务事项实现全部全程网办。异地就医结算更加便捷、高效。异地就医备案实现“电话、传真、网站、手机APP”全渠道办理，外出农民工、外来就业创业人员全部纳入异地就医住院费用直接结算范围，59家定点医疗机构全面接入国家异地就医结算系统，全国住院费用直接结算定点医疗机构数量为44413家，较2019年增加16805家，增长60.87%。省内和长三角区域41个城市、3800余家医疗机构实现异地就医门诊费用直接结算。两年来，市医疗保障局共为4.61万人次提供异地就医结算服务，异地就医直接结算医疗费用27553人次，基金支付32753.33万元。

道虽迩，不行不至；事虽小，不为不成。站在新起点，市医疗保障局将致力建成覆盖全民、制度优化、权责关系清晰、体系结构合理、运行机制高效的多层次医疗保障体系，全力打造“来者心怡、办结心悦、用者心安”的良好医保生态环境，让人民群众更多更好地享受经济社会发展成果和医保改革红利，努力推动我市医疗保障事业高质量持续发展。