■ 记者　杨大庆　李少华

县域医共体建设是近年来我国医疗改革的热词，其核心是：逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序。随着改革进入深水区，多地陆续出现分级诊疗运行不畅、医保基金赤字等诸多困难。

作为全国首批4个综合医改试点省份之一，安徽省积极推进县域医共体改革。2015年底，濉溪县被列为安徽省第二批县域医共体改革试点县。濉溪县紧紧围绕医共体利益、绩效、工作三个方面机制建设，按照“两包三单六贯通”建设路径，推动医疗服务体系建设由“治病为中心”向“健康为中心”转变。

5年来，濉溪县医共体改革究竟进展如何？困扰基层群众的“看病难”“看病贵”两大难题解决得怎样？还有哪些因素制约着改革的深化？带着这些疑问，记者5月下旬深入濉溪县多地进行了实地调查。

问：如何吸引病人在县内治疗？

答：帮扶实打实，让基层强起来

“根据《濉溪县医师培训统筹资金实施方案》精神，我院不能诊疗的疾病，可以请省内外专家会诊、手术，会诊费用患者不用拿，由政府承担。”在县医院门诊楼大厅的墙面上，一条“温馨提示”格外醒目。

这里所说的医师培训统筹资金，是指每年由县政府、县医院、县中医院共同出资350万元，专门用于聘请省内外知名专家来濉溪开展诊疗服务。

韩村镇河涯村村民夏学新就是这个方案的受益者。5月初，在外地工作的夏学新胸部持续剧疼，他就近到浙江大学第二附属医院滨江院区治疗。治疗过程中，夏学新病情加重，多次病危，后转入濉溪县医院继续治疗。县医院邀请安医附院专家施万印，为他成功做了主动脉夹层动脉瘤支架植入手术，夏学新很快便康复出院。

这个手术如果在安医附院做，总费用至少在30万元以上。而在濉溪县医院费用为21.39万元，医保报销了19.89万元，夏学新仅支付1.5万元。

“仅去年一年，就有省内外知名专家来我院开展手术510台。”县医院医共体办公室主任张雷锋说，“在家门口能看大病，又省钱，很多群众愿意在县内看病。”

“濉溪县南北狭长，北部的老百姓生病喜欢去淮北、徐州，南部的习惯去蚌埠和宿州的市级医院，以前在县外就诊的人很多。”张雷锋说，“我们的目标是把90%的病人留在县里，要实现它，最核心的是提高县内医疗机构的整体诊疗水平。”

2016年，该县组建了2个医共体：一家由县医院牵头，与12家乡镇卫生院和169个村卫生室组成；另一家由县中医院牵头，与６家乡镇卫生院和105个村卫生室组成。

牵头医院负责帮扶镇、村两级医疗机构不断提高水平，举措主要有两个：一是县级医疗资源直接下沉到乡镇，开展帮扶活动；二是发挥远程医疗带动作用，为乡镇卫生院服务项目“扩容”。

据统计，2020年，县医院派出医务人员1715余人次到乡镇卫生院及村卫生室，开展门诊坐诊、手术、带教查房等，有12批67人次的医疗团队开展驻点服务。同时，接收镇村医生进修110人次。从2017至2019年，每年给予每家乡镇卫生院50万元资金支持。

张雷锋介绍，县医院还成立了影像、心电、消毒、检验、病理“五大中心”，最大限度实现医共体内资源共享。乡镇卫生院无法判断的CT和X光片直接通过网络平台上传，由县医院影像中心的医生进行诊断；仍然无法判断的，再上传给省级医院的专家进行诊断。

张雷锋说，经过几年的帮扶，取得了良好的效果：濉溪县居民住院率为11.94%，明显低于全国平均水平。2020年乡镇卫生院诊疗人次比2016年增加48.49%，手术量同比增加69.23%。

问：怎样看好老百姓的“救命钱”？

答：下好先手棋，让结余多起来

“离开了医保基金，医共体一天都活不下去！”濉溪县医院院长杨发武说。

据统计，2020年，濉溪县筹集医保基金9.12亿元，其中城乡居民医保7.68亿元，职工医保1.44亿元。保护好这笔“救命钱”，是濉溪县医疗保障局局长欧阳玲的头等大事。

“医保基金对于医共体来说，就像血液一样重要，起着基础性保障作用，”欧阳玲说，“幸运的是，在多地出现医保基金严重赤字的情况下，濉溪县连续四年都有结余。”

欧阳玲认为，医保基金交由医共体打包使用、结余留用，是县级医院推进医共体建设的核心动力，也是连接县、镇、村三级医疗机构的利益纽带。

从2017年以来，分别结余2119万元、3632万元、1426万元、6373万元。这些结余资金，以6:3:1的比例分给了县级医院、乡镇卫生院、村卫生室。

欧阳玲说，分配方式的改变，是确保医保基金安全的根本之策。它让各级医疗机构在病人减少的情况下也能获得部分补偿，这样，医院也不愿冒风险骗保。

“对医保基金的管理，我们更注重事前和事中的监管，而不是事后的处罚，”欧阳玲说，“主要手段就是借助大数据技术。”

在濉溪县医保监控大厅，随着工作人员鼠标的移动，全县各镇卫生院、村卫生室、药房、药店的实时监控画面有序切入大屏幕。

据了解，医保智能监控系统在濉溪县实现了专线专网、声像同步、全覆盖监管。医院病房门口安装的摄像头，能监管诱导住院、挂床住院问题；诊所、卫生室的诊疗处和输液室安装的摄像头，能监管冒名顶替、留存病人医保卡问题；医院药房安装的摄像头，能监管私自进药问题；药店安装的摄像头，能监管套用医保卡刷卡、卖生活用品问题。

县医保局还建立了医保定点医院基金预警电子地图系统，实时对定点医疗机构的住院人次、次均费用进行纵向、横向和同比、环比智能分析，针对数据异常的定点医院及时进行提醒。

智能监控和基金预警电子地图系统的数据，覆盖了全县医保结算全过程，实现了医疗保障数据互联互通。这意味着无论是谁去医院、诊所看病，或去药店拿药，只要使用医保基金，都会在平台上留下痕迹，这让医保基金安全更有保障。

问：用什么办法调动参与者的积极性？

答：巧解分配题，让各方动起来

“医共体改革的目标就是要形成责任共同体、管理共同体、服务共同体和利益共同体。”濉溪县卫健委党组成员孙东海认为，“医共体就像一个医疗集团，我们通过把岗位设置、绩效考核、收入分配、职称聘任等自主权交给医共体，充分调动各方的积极性。”

濉溪县医院普外科副主任周雷，是今年3月份来到南坪镇卫生院开展驻点帮扶的，他的主要任务是开展门诊坐诊、查房带教、外科手术等。

半年驻点帮扶期间，他每天会得到100元的生活补助，每月会有3000元的基本绩效工资。与上年相比，每增加1例手术还会得到300元奖励；每减少1例会被罚100元。周雷所帮扶的科室如果收入与上年同比有增加，增幅费用的10%部分会奖励给他；如果同比减少了，则按降低费用的10%扣罚绩效工资。

“牵头医院对我们医院的帮扶效果是非常明显的。”南坪卫生院院长代龙波说，“现在每个月开展的腹腔镜手术有20多例，之前是空白。医院每月的业务收入增加了约30万元，医生的年收入平均增加近3万元。”

代龙波说，更重要的是，由于同一种病在基层收费标准低、报销比例高，群众的负担确实减轻了。以腹腔镜阑尾炎手术为例，这个项目在乡镇卫生院收费3000余元，医保报销比例是85%；在县医院要5000余元，报销比例为80%；在市外的三甲医院是1.2万元，只能报销60%。

孙东海认为，这些变化主要归功于科学的绩效考核方案。方案中，牵头医院设置了67项考核指标，实行年度考核；卫生院设置了58项考核指标，实行月监测、季考核、年总评；村卫生室设置了28项考核指标，按照季度考核。考核结果与包干结余经费、院长年薪、绩效总量核定、收支结余总量、财政补助性经费分配挂钩。

问：家庭医生签约服务做实了吗？

答：管住慢性病，让住院少起来

5月28日上午，四铺镇候庙村卫生室负责人薛庆龙到村民司赵氏家中随访。

86岁的司赵氏，有8年高血压病史。作为她的家庭签约医生，薛庆龙一年至少要开展4次随访，每次随访他可以得到6元钱的补贴。

薛庆龙首先打开手机登陆“智慧家医系统”，然后对着司赵氏拍照上传，获取认证后，他又打开随身携带的健康一体机给她测量血压，接着把测量所得数据上传。

“怎么样，我的血压可高？”

“还可以，但要记住每天吃药。今天的药吃了吗？”

“吃了。”说着，司赵氏指了指床边的一盒“复方利血平氨苯蝶啶片”。

薛庆龙介绍，候庙村的高血压患者476人、糖尿病患者114人，这两类慢性病人最多。他说，我们卫生室4名村医的一项重要任务就是管好村里的慢性病人，为他们及时测量血压和血糖数据，提醒他们按时吃药，尽量让他们少住院。

“住院病人花费的医保基金份额很大，只有让慢性病患者少住院，才能把钱省下来。”欧阳玲说，“节省下来的钱，按照3：5：2的比例分配给村、镇、县。”

根据该县今年在全省率先推行的门诊特殊疾病保障创新试点方案，在县域医共体按人头总额预付的基础上，城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用，由乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超支分担。

濉溪县城乡居民医保中心主任丁正明说，慢性病患者住院人头基金是7500元，这意味着，如果慢性病人病情加重需要住院治疗，人均住院费用超过了7500元，超出部分则由乡镇卫生院负担。

他认为，这种设计可激励医疗机构通过科学分工、加强疾病早期管理等措施来控制成本。

从今年1至4月运行数据来看，常见慢性病门诊就诊58437人次，就诊率139.43%，较去年同期提高36.11个百分点；住院6196人次，住院率14.77%，较去年同期下降4.7个百分点，试点成效开始显现。

丁正明说，医共体建设的制度设计就是利用医保基金和基本公共卫生经费总额包干政策，推进医防融合，不断提升辖区居民健康管理水平，让居民少生病、少住院，从而实现由“治病为中心”向“健康为中心”转变。

问：基层群众更方便了吗？

答：做足“快”文章，让距离近起来

今年2月，南坪镇忠阳村村民张小根突然感觉胸痛并伴有大汗，家人把他就近送到南坪镇卫生院。在这里驻点帮扶的县医院心内科医生王乐义，诊断其患急性心梗。刚做完心电图检查，张小根突然晕倒，心跳消失。王乐义果断使用除颤仪对他进行除颤，用药后紧急送到最近的皖北煤电集团总医院救治。几天后，张小根康复出院。

王乐义说，急性心梗发作后，最佳救治时间只有几分钟。错过了，人很快就没了。

代龙波告诉记者，医共体改革前，南坪根本没有除颤仪，更没有人会用。为了方便群众就医，濉溪县两家医共体牵头医院采购的19辆急救车，分别交由乡镇卫生院使用，对居民急救转诊实行免费服务，燃油费由牵头医院出。

今年3月，县医院又在全省率先引进了一套新设备，让医生在医院就能对急救车内的病人进行诊疗。

在县医院的远程会诊室里，记者看到，在一块2米多高的屏幕上方写着“院前院内协同救治平台”，大屏上密密麻麻显示着各种数据。

正在采访中，室内突然响起语音提示：“注意，有重症病人正送往医院！”在这里值班的神经内二科医生于磊迅速拿起话筒，说道：“请把车内画面切进来！”

几秒钟后，急救车内的实时画面出现在大屏上。从古饶镇秦楼卫生院送来的一位老年脑梗死患者正躺在车上，救护车上监测的氧饱和度数据也出现在屏幕上。另一位值班医生丛时兵一边紧紧盯着屏幕，一边向随车医生询问病人的情况。

于磊说，刚才平台收到信息时，急救室已开始做准备，等病人来了，不要再挂号、检查，直接送到急救室抢救。

“就医、报销、买药……医共体改革每个环节的努力方向只有一个，就是让群众更方便。”县医保局办公室主任纪勇起说。

在距离濉溪县城70多公里的双堆集镇卫生院，一楼大厅装饰一新，门口挂着“双堆医保服务站”的铜牌，屋内墙上张贴着办事清单、工作制度，工作台前，工作人员正向前来办事的群众耐心讲解着新业务流程。

双堆集镇熊庙村中许组村民许芝龙在这里缴了280元钱，为刚出生的孩子许诺办理了居民医保参保手续。

他说，这项业务以前得跑到县城办，光坐车来回得用4个小时。现在不出镇就办好了，确实方便。

今年4月，县医保局在11个乡镇卫生院设立了基层医保服务站，将县级医保经办机构的医疗保险登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等10项经办事项下放到基层医保服务站，让参保群众在家门口就能体验到高效、便捷的服务。这一做法在安徽属首创。

据了解，2017年12月起，医共体牵头医院还把100多种慢病用药统一配送到各乡镇卫生院，彻底告别了慢病患者只能到县城拿药的历史。

欧阳玲说，濉溪县医共体改革取得了很多可喜的成果，但也存在一些不容忽视的困难和问题，如离实现90%的病人留在县内的目标还有差距，异地就医报销比例较低，建设与医共体相适应的医保支付制度迫在眉睫，等等，这需要在深化改革中逐一解决。