■ 记者　刘星

通讯员　张少飞　郑敏

本报讯　7月1日起，我市医保智能审核系统新增五项住院审核规则，至此我市医保智能审核系统审核规则达到了27项，其中住院审核规则21项，门诊慢性病规则审核6项，为医保基金的安全平稳运行提供了强有力的保障。

据介绍，我市医保对本地定点医院发生医保费用后进行审核，经历了由纯人工审核，到半人工审核，再到医保程序智能审核共三个阶段。早期的医保系统并没有提供医保审核功能，所有的费用审核必须由医院提供清单、病历和结算单等相关材料，由医疗审核人员进行人工审核，既费时又费力。后期的医保系统虽然具备一定的审核功能，但缺乏针对性的审核，存在很大的局限性。

为此，医保部门于2016年5月正式启用医保智能审核系统。该审核系统依托现有的医保系统，单独开发有针对性的审核模块，可以较好地满足医保审核的需求。每月初，智能审核系统对上月定点医院发生的费用，通过不同的审核规则，形成初步审核结果，并将审核结果发至医院。医院对初审结果存在疑义的可以进行申诉，并上传文字、图片等申诉材料。医疗审核人员再针对医院的申诉情况进行复审。对存在争议需进一步明确的，可以要求医院补充相关材料后进行二次申诉。复审完成后，由智能审核系统统一汇总，形成审核报表，待相关人员确认签字后，即可形成正式的审核扣款。

今年1—5月份，医保智能审核系统共扣除违规费用711.96万元，其中城镇职工医保376.53万元、城乡居民医保335.43万元，有效遏制了医保基金的“跑冒滴漏”现象，确保了医保基金的平稳安全运行。